הפרעות קצב
הפרעות קצב
הסוגים, התסמינים שיעלו חשד ותהליך האבחון:
הלב שלנו הוא משאבת הדם המורכבת משריר המתכווץ ללא הפסקה. בלב, ישנם ארבעה חלקים – שתי עליות ושני חדרים. דם עשיר בחמצן מגיע מהריאות אל העלייה השמאלית, אז מועבר אל החדר השמאלי ומשם מוזרם לשאר חלקי הגוף. מנגד, דם דל בחמצן ועשיר בפחמן דו חמצני מגיע אל העלייה הימנית ומשם מועבר אל החדר הימני ובחזרה אל הריאות.
בדומה לכל שריר בגופינו, כדי שהלב יתכווץ באופן סדיר נדרש גירוי חשמלי המושג באמצעות מערכת הולכה חשמלית המושפעת ממערכת העצבים.
מערכת ההולכה החשמלית הלבבית מורכבת משלושה חלקים מרכזיים:
- קשר הגת (SA Node) – קבוצת תאים המצויה בעליה הימנית ומהווה את קוצב הלב הטבעי. היא אמונה על מתן אותות חשמליים בקצב קבוע המתאים לצרכי הלב .
- קשר עלייתי חדרי (AV Node )- חלק מרכזי נוסף במערכת החשמלית של הלב השולט על העברת האותות החשמליים מהעליות לחדרים. מבנה זה ממוקם בסמוך למרכז הלב, במקום בו שתי העליות ושני החדרים מצויים בסמיכות.
- צרור הולכה על שם היס (HIS Bundle) – אמון על העברת האותות החשמליים אל חדרי הלב ופיזור אחיד של החשמל, דבר המוביל להתכווצות של הלב.
מהי הפרעת קצב?
הפרעת קצב היא מצב בו הלב אינו פועם בקצב קבוע הנקרא גם קצב סינוס. ישנן שתי קבוצות עיקריות של הפרעות קצב:
הפרעות אשר גורמות לקצב מהיר (טכיקרדיות)
במצבים אלה, קצב הלב עולה על 100 פעימות בדקה. הפרעות אלה מחולקות גם הן לשתי קטגוריות מרכזיות – הפרעת קצב על חדרית שמקורה בעליות, למשל מצב בו מתרחש תפקוד יתר של קשרית הגת. הפרעות קצב חדריות הוא מצב בו מקור ההפרעה בחדרי הלב. הפרעות אלה נחשבות לרוב לחמורות יותר.
ישנם מספר סוגים של הפרעות קצב מהירות:
סינוס טכיקרדיה
מצב בו המקור לקצב הלב המהיר הוא אינו בעיה לבבית ראשונית, אלא בעיה באיברים או מערכות גוף אחרות המצריכה זרימת דם משמעותית יותר. כך למשל, בקרב חולי אנמיה או חולים שהחמצון שלהם לקוי עקב בעיה ריאתית, עלולה להתפתח הפרעת קצב מסוג סינוס טכיקרדיה. במקרים נדירים, קצב הלב מהיר יותר מקצב הסינוס ללא כל סיבה הניתנת לאבחון.
פרפור עליות (פרוזדורים)
פרפור עליות היא הפרעת הקצב השכיחה בעולם. במצבים אלה, קיים היעדר סדר חשמלי בעליות הנובע מהפרעה בבידוד החשמלי בין הורידים המנקזים את הדם מהריאות אל העלייה השמאלית לבין העלייה עצמה. מדובר במצב בו מדורי הלב העליונים (הפרוזדורים) פועמים בצורה מהירה ובלתי מבוקרת. פעימות הלב המהירות והבלתי סדירות משפיעות על זרימת הדם בשריר הלב וגורמות לדופק לא סדיר.
רפרוף עליות
מצב הדומה לפרפור עליות אך מאופיין בפעימות לב איטיות וסדירות יותר. במקרים רבים, הגורם להתפתחותה של הפרעת קצב זו הוא קיום של מעגל ריאנטרי (מצב בו נוצר מעגל חשמלי סגור והפולס החשמלי מסתובב בתוכו) באזור העלייה הימנית.
AVNRT
הפרעת קצב זו מתפתחת כאשר זרימת האותות החשמליים דרך הקשר העליתי חדרי (AV Node) מתרחשת באופן לקוי. במצב תקין הקשר העליתי חדרי מהווה מעין שומר סף המאט ומווסת את האותות החשמליים המועברים בין העליות לבין החדרים. במקרים של AVNRT , נוצר מעגל חשמלי בלתי פוסק, או מעגל ריאנטי, הגורם להעברת אותות מהירה לעליות ולחדרים ומוביל לדופק מהיר.
הפרעות אשר גורמות לקצב איטי (ברדיקרדיה)
ברדיקרדיה היא מצב בו קצב הלב נמוך מ-100 פעימות לדקה. בריקרדיה יכולה לנבוע משתי סיבות מרכזיות:
1. פעילות לא תקינה של קשרית הגת
במצב זה עקב מחלה בקשרית הגת, האחרונה שולחת גירוי חשמלי בתדירות נמוכה, דבר המוביל לירידה בקצב הלב.
2. בעיה במערכת ההולכה
במקרים אלה קיימת חסימה שאינה מאפשרת מעבר תקין של הגירוי החשמלי מהעלייה אל החדר.
אילו סימנים עלולים להעיד על הפרעת קצב?
הפרעות הגורמות לקצב איטי עלולות לגרום לשינוי בקצב פעימות הלב , לעייפות, לסחרחורת וחולשה ובמקרים קיצוניים אף להוביל לאבדן הכרה.
טכיקרדיות יגרמו גם הן לשינוי בפעימות הלב, אולם הוא לא יתבטא תמיד בדופק מהיר יותר ולעיתים יתואר כדופק "חזק". לצד זאת, הפרעת קצב מהירה תוביל לקוצר נשימה, אי סבילות למאמץ, חולשה כללית ועוד.
מהם גורמי הסיכון להתפתחות של הפרעת קצב?
אחת מהסיבות השכיחות ביותר המובילות להתפתחות של הפרעת קצב היא הזדקנות של מערכת ההולכה החשמלית בלב. בדומה לשאר המערכות בגופנו, עם הגיל מתרחשת ירידה בתפקודה של המערכת החשמלית הלבבית, דבר העלול להוביל להתפתחות של הפרעת קצב.
לצד זאת, קיום של מחלות לב וכן גם נטילה של תרופות מסוימות עלולים לגרום לפגיעה בפעילות החשמלית הלבבית ולהתפתחות של הפרעת קצב.
תהליך הבירור של הפרעות קצב
הבירור בנוגע להפרעת הקצב מתבצע על-ידי רופא המתמחה בהפרעות קצב ומטרתו היא לקבוע מה סוג הפרעת הקצב שהתפתחה ולקבוע את מידת החומרה של הבעיה.
ד"ר יונתן קוגן, מנהל את היחידה לטיפול נמרץ לב בבית החולים האוניברסיטאי אשדוד ובעל ניסיון רב באבחון וטיפול בהפרעות קצב. כדי לאבחן את סוג הפרעת הקצב שהתפתחה ולקבוע מה מידת חומרתה, ד"ר קוגן מבצע תשאול מקיף של המטופל כדי להבין לעומק אילו תופעות התפתחו בשל ההפרעה. לצד זאת, המטופל יופנה לבדיקת אק"ג מלאה כדי לבחון אם קיימת קורלציה בין התלונות שעלו לבין ממצאי הבדיקה. אם לא ניתן לבצע אק"ג מלא, יתבצע הולטר אק"ג (בדיקת אק"ג שנמשכת 24 שעות ומתבצעת על ידי מכשיר קטן הנישא על ידי המטופל).
כיום, קיימים גם מכשירים מתקדמים המשפרים משמעותית את הסיכוי להשגת אבחון מדויק של הפרעת הקצב.
לדוגמה, מכשיר ניטור קטן המזהה הופעה של הפרעת קצב גם אם מופיעה בתדירות נמוכה יחסית. לצד זאת, קיים גם מכשיר ניטור תת עורי המתעד את הפעילות החשמלית של הלב ומסייע לזהות חריגות בפעילות התקינה.
לצד בדיקות הניטור, תתבצע גם בדיקת אק"ג במאמץ שבמהלכה מתבצע. חלק מהפרעות הקצב מושפעות ולעיתים אף נגרמות כתוצאה ממאמץ פיזי ולכן בדיקה זו עשויה לתרום לאבחון של הפרעת הקצב.
בנוסף על כל אלו יתבצעו לרוב גם בדיקות הדמיה, כמו אקו לב ו-CT של הלב כדי לבחון אם קיימים סימנים שיעידו על הפרעת הקצב. לעיתים, יידרשו גם בדיקות פולשניות יותר, בהן בדיקה אלקטרו פיזיולוגית.
איך מחליטים בנוגע לטיפול בהפרעת הקצב?
ההחלטה בנוגע לטיפול תלויה בסוג הפרעת הקצב שהתפתחה. חלק מההפרעות, כמו למשל רפרוף עליות ופרפור פרוזדורים, יטופלו באמצעות צריבה (אבלציה), בעוד שהפרעות אחרות יטופלו באמצעות תרופות שנועדו כדי לשמור על קצב לב תקין. לעיתים יהיה צורך בביצוע של היפוך חשמלי על מנת להחזיר את פעילות המערכת החשמלית למצב תקין.
אבלציה
אבלציה לטיפול בפרפור פרוזדורים
קצב פעימות הלב שלנו הוא קבוע ומכונה גם קצב סינוס. הפעימות הקבועות נשלטות על ידי מערכת חשמלית המצויה בשריר הלב ואמונה על ייצור של פולסים חשמליים אשר גורמים לחלקי הלב להתכווץ. הפרעות קצב מאגדות בתוכן מספר מצבים שבהם הלב פועם בקצב איטי או מהיר יותר מקצב הסינוס.
ישנם סוגים רבים של הפרעות קצב הנבדלים אחד מהשני בסוג ההפרעה(הפרעת קצב מהירה או איטית), באזור הלבבי שבו התפתחה, בגורמי הסיכון שהובילו להופעתה וכן גם במידת החומרה. הפרעת הקצב השכיחה ביותר, ממנה סובלים כ-10 מיליון מבוגרים ברחבי העולם, היא פרפור עליות (פרוזדורים).
מהו פרפור עליות?
הטיפול בהפרעת הקצב הנפוצה נועד כמובן כדי להאט את הדופק המהיר.
ישנן שתי שיטות לטיפול בהפרעה:
– שליטה בקצב – (Rate control) – גישה טיפולית השואפת למנוע דופק מהיר באופן קיצוני.
– שמירת המקצב – (Rhythm Control) – גישה טיפולית השואפת להחזיר את קצב פעימות הלב לקצב סינוס.
יעילותן של שתי השיטות נבחנה במחקר שבוצע בתחילת שנות ה-2000 ובמהלכו נבחנו 8,000 חולים שסבלו מפרפור עליות. הנבדקים חולקו לשתי קבוצות ולכל אחת מהן הוקצה אחד מהטיפולים. למרבה הפלא, ממצאי המחקר הראו כי תוצאת הטיפול בשתי הקבוצות הייתה זהה, למרות שההנחה הייתה כי טיפול לשמירת המקצב יוביל ליעילות מוגברת. הסיבה לתוצאות הייתה תופעות הלוואי שהתפתחו בשל הטיפול. הטיפול לשמירת המקצב מלווה בתופעות לוואי שעלולות "לבטל" את התוצאה המושגת ולכן, רק חולים שלא פיתחו את תופעות הלוואי בקבוצה זו הציגו תגובה יעילה.
בשנים האחרונות חלו שינויים מהותיים בטיפול בפרפור עליות, וכיום קיימים טיפולים המסייעים בשמירה על מקצב קבוע. ישנן שתי חלופות מרכזיות המסייעות למטופלים הסובלים מהפרעת הקצב לשמור על קצב סינוס:
– טיפול באמצעות תרופה נוגדת הפרעות קצב (דרונדרון – מולטק)
– טיפול באמצעות אבלציה
מהי אבלציה?
אבלציה היא שיטת טיפול פולשנית שמטרתה היא לצרוב את אזור המקור להפרעת הקצב וכך לתקן את הבידוד החשמלי.
כאמור, פרפור פרוזדורים נגרם בשל ליקוי בבידוד החשמלי באזור החיבור בין הוורידים המנקזים את הדם מהריאות לבין העלייה השמאלית. פעולה האבלציה גורמת ליצירה של רקמה פיברוטית שאינה מוליכה חשמל באזור זה וכך פותרת את הפרעת הקצב מיסודה.
ישנן שתי שיטות לביצוע של אבלציה:
אבלציה באמצעות צנתור חשמלי
במהלך הפעולה, הרופא המטפל משתמש בקטטר מיוחד המעביר אנרגיית חום לאזור כניסת הווריד לעלייה. אנרגיית החום גורמת ליצירת הרקמה הפיברוטית והמבודדת.
אבלציה באמצעות בלון
שיטה זו משתמשת באנרגיית קור כדי ליצור את הרקמה הפיברוטית המבודדת באתר שהוביל לפרפור הפרוזדורים. במהלך הפעולה הרופא המטפל מחדיר בלון דרך וריד המפשעה המגיע עד ללב. כאשר הבלון ממוקם בוורידי הריאה, מחדיר אליו הרופא חנקן נוזלי הגורם לכוויית קור מבוקרת ולהיווצרות של הרקמה הפיברוטית. הטיפול מוביל לבידוד חשמלי של האזור וכך מטפל בהפרעת הקצב.
מה היתרונות בביצוע של אבלציה באמצעות בלון?
אבלציה המשתמשת באנרגיית חום נחשבת אמנם לפתרון המסורתי והוותיק, אך מדובר בפעולה מורכבת הנמשכת זמן רב בהשוואה לאבלציה באמצעות בלון. ההליך החדשני אורך כשעה לרוב יידרש אשפוז של כ-24 שעות לאחריו. לצד זאת, במקרים מסוימים ניתן לבצע את הפעולה בטשטוש בלבד, ללא צורך בהרדמה מלאה.
מה צפוי לי לאחר הפעולה?
לאחר ביצוע האבלציה יש להימנע מביצוע של פעילות עצימה ומאמץ של הרגל במשך מספר שבועות, כדי למנוע דימום מהפצע הניתוחי באזור המפשעה.
ללא כל תלות בשיטה, אבלציה נחשבת לפעולה בטוחה המערבת סיכוי נמוך להתפתחות של סיבוכים.
הסיבוך השכיח ביותר שעלול להתפתח לאחר ביצוע הפעולה הוא היווצרות של קרישי דם באזור העלייה השמאלית. כדי למנוע אותו ניתן טיפול באמצעות מדללי דם.
פגיעה בעלייה, דימום, או פגיעה בעצב המעצבב את הסרעפת, נחשבים לסיבוכים נדירים מאוד.
מהם סיכויי הצלחת הפעולה?
סיכויי הפעולה משתנים ממטופל למטופל ותלויים במאפיינים שונים, בהם חומרת הפרעת הקצב, השינויים שנוצרו בדופן העלייה בשל ההפרעה ועוד. עם זאת, ללא כל תלות בשיטת האבלציה הנבחרת, הפעולה מאופיינת ביעילות גבוהה ומאפשרת לרבים ורבות לטפל בבעיה מיסודה ללא כל סיבוכים משמעותיים.
כדי לשפר את סיכויי הצלחת הפעולה ולהימנע מסיבוכים, יש לפנות לרופא בעל ניסיון באבחון וטיפול בהפרעות קצב, ובפרט בטיפול באמצעות אבלציה.
תחום התמחותו העיקרי של ד"ר יונתן קוגן, מומחה לקרדיולוגיה ומנהל יחידת טיפול נמרץ לב בבית החולים אסותא אשדוד, הוא טיפול באמצעות צריבה בהפרעות קצב לב. ד"ר קוגן מיומן בביצוע של אבלציות מסוגים שונים לטיפול בפרפור פרוזדורים וסייע למטופלים ומטופלות רבים/ות בטיפול יעיל ואף ריפוי מוחלט מההפרעה הנפוצה.
